L’Economia de la Salut

91

Aquest any 2019 se celebren 40 anys des que el Col·legi d’Economistes de Catalunya va crear una Comissió d’Economia de la Salut de la qual he estat membre durant molts anys, gairebé des del seu inici.

Era la primera ocasió al nostre país que aquesta especialitat es tractava de forma oficial. Va ser aquesta comissió on va néixer aquesta disciplina a Espanya i on es va constituir la llavor de l’actual Associació d’Economia de la Salut.

L’Economia de la Salut és una disciplina de l’Economia que té com a finalitat estudiar les decisions d’assignació de recursos en allò que afecta la salut i els serveis sanitaris. Principalment se centra a examinar el funcionament dels incentius en la producció i la demanda de salut, el mercat de serveis sanitaris, l’assegurament i el funcionament institucional dels sistemes sanitaris, l’establiment de prioritats en la decisió sobre programes sanitaris, l’eficiència i equitat en la provisió i finançament del serveis sanitaris, com també els fenòmens d’envelliment, canvi tecnològic i social en la salut, i el funcionament de la sanitat.

La disciplina parteix d’un treball de l’economista i premi Nobel Kenneth Arrow, i teòricament se centra en l’efecte de les imperfeccions i asimetries d’informació, externalitats, béns públics i incertesa que, en l’àmbit de la sanitat, fan que els mecanismes de mercat no necessàriament portin els efectes desitjats en altres àmbits.

A la Comissió d’Economia de la Salut ens vàrem apuntar a la línia britànica que en aquell moment estava ubicada a la Universitat de York, on un grup d’economistes havien desenvolupat eines conceptuals i estudis que es varen difondre com a Health Economics.

Sector públic i nivells de decisió

En el model d’estudi els serveis sanitaris no passen per un mercat lliure, sinó que es presten en centres sanitaris públics i són gairebé gratuïts per al malalt. Les decisions sobre quins serveis es donen són preses pels metges per compte dels malalts (relació d’agència), dins el marc pressupostari que estableix el sistema públic.

Hi ha tres nivells de presa de decisions. A nivell micro, els metges decideixen els serveis necessaris per a cada malalt; a nivell meso, els gestors sanitaris decideixen com es produeixen els serveis: compres, externalitzacions, inversions, personal, etc.; i a nivell macro, es decideix el pressupost sanitari.

Eficàcia, efectivitat i eficiència

Entenem per eficàcia la probabilitat que un individu, en una població definida, es beneficiï de l’aplicació d’una tecnologia sanitària a la resolució d’un problema de salut determinat, sota condicions ideals d’intervenció. Normalment s’establirà de forma experimental i tindrà validesa universal. Exemple: l’àcid acetilsalicílic (AAS) baixa la febre.

L’efectivitat també mesura la probabilitat que un individu, en una població definida, es beneficiï de l’aplicació d’una tecnologia sanitària, però en aquest cas sota condicions reals d’aplicació, per la qual cosa la seva determinació no tindrà validesa universal. Exemple: la dosi de 400 mg d’AAS que ha ingerit el pacient X, li ha disminuït la febre de 39⁰ a 37,5⁰ després de 35 minuts.

Definim l’eficiència com els resultats aconseguits en relació amb els recursos consumits. És un concepte relatiu, res no és eficient per si mateix, sinó en comparació amb un altre, utilitzant com a mesura l’efectivitat dels projectes comparats, quan sigui coneguda, o bé l’eficàcia de cada un d’aquests, quan les dades sobre efectivitat no estiguin disponibles.

Així, l’eficiència econòmica és la millor relació entre els recursos emprats i els resultats obtinguts. És el resultat d’avaluar totes les possibles opcions que puguin contribuir a la solució d’un problema i dins d’aquestes determinar la que produeixi els millors resultats al menor cost.

No pot dir-se que alguna cosa és eficient si abans no es compara amb totes les possibles opcions de solució.

Una economia funciona eficientment quan es troba a la frontera de possibilitats de producció, o sigui, quan per dedicar una quantitat de recursos a una activitat, cal afectar una altra en la mateixa proporció de recursos.

L’eficiència no incumbeix només en l’economia, sinó a qualsevol esfera de la vida, ja que els recursos són escassos en relació amb les demandes socials i l’única forma d’incrementar el seu rendiment és mitjançant el seu ús eficient.

Equitat

La sanitat no només ha de ser eficient, sinó que ha de ser equitativa. L’equitat tracta d’escollir assignacions compatibles amb la justícia social (assignacions coherents amb els valors de la població); és un criteri normatiu:

  • Equitat horitzontal: assignació del mateix tractament per a igual necessitat.
  • Equitat transversal: diferents tractaments per a diferents necessitats (greus abans que lleus, impostos relacionats amb el nivell de renda…).

Avaluació econòmica

Els economistes hem ideat un munt de formes d’avaluació econòmica dels programes sanitaris: minimització de costos, cost-efectivitat, cost-utilitat, cost-benefici, mesurant no només els costos, sinó també les seves conseqüències i els resultats obtinguts.

Una de les formes de mesurar o avaluar la contribució d’una actuació sanitària a la millora de la salut de la població és mesurar la utilitat per la persona del seu estat de salut ponderada pel temps en què gaudeix (o pateix) dit estat de salut: són els índex QALY per les sigles en anglès (Quality Adjusted Life Years) o AVAQ en català (Anys de Vida Amb Qualitat).

Prioritats

Si bé diem que “la salut no té preu”, hem d’establir prioritats, sinó la despesa sanitària seria més gran que la que ens podem permetre, atès:

  • Els recursos limitats dels quals disposem.
  • El cost d’oportunitat (el cost alternatiu de no poder destinar els recursos a altres finalitats).
  • L’evolució ràpida de les tecnologies.
  • L’augment d’expectatives i demandes d’atenció dels pacients.
  • L’envelliment de la població.

Vull destacar que Catalunya es troba entre els països europeus amb un percentatge de sobreenvelliment més alt (15,4%). És a dir, 15,4 de cada 100 persones de 65 anys o més superen els 84 anys. El percentatge de sobreenvelliment femení (18,3%) és més elevat que el masculí (11,4%), tot i això, en els darrers anys la distància entre sexes s’ha reduït lleugerament.

El sobreenvelliment ha crescut un 25,2% respecte del valor de 2005 (12,3%). Si es mantenen les tendències actuals en mortalitat, en els propers anys seguirà creixent. Aquestes dades són les més recents que he trobat i són de 2014; o sigui, que avui, 5 anys després, ja deuen haver crescut…